第六章:明路的病历 新 (1/3)

急诊医生办公室内，袁医生正在书写着明路的病历，轩墨则坐在一旁观望。

病历内容如下：

明某，男，36岁，滨海县。

主诉：胸闷伴全身大汗四小时余，突发意识丧失三小时。

于四小时前无明显诱因突发胸闷伴全身大汗，心慌，主要位于心前区。无呼吸困难，无恶心呕吐，大小便失禁，给予速效救心丸含服后未见明显减轻，逐送到南城油田分院就诊（具体过程不详），于三小时前就诊过程中突发意识丧失，心跳骤停，立即给予胸外按压并急救至我院，患者到院时呼吸心跳骤停，继续给予心肺复苏，电除颤及静脉溶栓等治疗后患者恢复心跳，为求进一步治疗逐以“呼吸心跳骤停复苏术后”收入我院，发病来一是如上所述，饮食睡眠一般，体力明显下降，体重改变不明显，来院后小便失禁，未排大便。

既往平素体质一般发现有慢性结肠炎病史五年，规律口服结肠炎丸治疗，偶有大便不成形，大便带血，无高血压，冠心病，糖尿病等慢性病史。无肝炎，结核等传染病史。无输血献血史，无手术及重大外伤史。无食物及药物过敏史，预防接种随当地社会进行。

个人出生并生长于原籍，大学文化，2015年至今在南城监区服刑，无长期外地居住史，无疫区疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚育：26岁结婚，爱人健康，育有一子，体健。

家族：父母体健，一弟体健，否认家性族遗传病及传染病史。

体格检查：

T：（体温）36℃

P：（心率）126／分

R：呼吸机控制住呼吸

BP（血压）123/88mmhg

发育正常，营养中等，中度昏迷，查体不合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮疹及出血点，未触及肿大浅表淋巴结，头颅无畸形，右眼眼疾，左瞳孔直径约五毫米，光反应灵敏。眼睑略水肿，结膜无充血，外耳道及鼻腔无异常分泌物，口唇发绀，气管插管通畅，固定良好。颈静脉无充盈，双侧颈静脉搏动正常，未闻及血管杂音，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓双侧对称无畸形，呼吸节律规整，双肋呼吸音粗，未闻及湿性啰音，叩诊心渐扩大，心尖搏动点位于肋五左锁骨中线上。心率126次每分钟，心虑齐，心音遥远，各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，周围血管征阴性，腹平软，腹壁静脉无曲张，未见胃肠及蠕动波，肝脾肋缘下无触及，膀胱无充盈，肠鸣音四次每分钟，** 外生殖器未见异常，脊柱四肢无畸形，四肢可见自发活动。四肢肌张力、肌力检查不合作，生理反射未引出，病理征未引出。